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Dossier 13/06/2017

Les nouveaux acteurs de la santé

La santé connectée attire de nouveaux acteurs : petites startups et géants du numérique s’insèrent sur un marché pourtant très réglementé, avec parfois de grandes ambitions. En quête de crédibilité, ces nouveaux venus tentent de collaborer avec les acteurs historiques, qui cherchent à se moderniser. Quel nouvel écosystème peut naître de ces volontés de conquête, de ces alliances ou concurrences nouvelles ?

Le marché de l’e-santé est tiré par une multitude d’acteurs privés qui tentent de s’y faire une place, avec force applications et capteurs, biotechs et intelligence artificielle (IA), objets connectés ou encore plateformes de patients. Car la médecine et les politiques de santé publique doivent faire face à plusieurs phénomènes structurants comme le vieillissement de la population et les pathologies associées, les maladies chroniques liées à des facteurs environnementaux, l’évolution des attentes des populations en termes de qualité de vie, etc. Des défis qui invitent à une innovation tous azimuts et stimulent l’émergence de ces acteurs. Dans le monde, en 2016, plus de 7 500 startups « santé » ont éclos, recense le fond d’investissement spécialisé Start-up Health. Aujourd'hui, certaines comme 23andMe ou ZocDoc , créées en 2007, sont valorisées à plus d’un milliard de dollars. Les promesses de ce marché ont de quoi donner le vertige : 4 milliards d’euros de chiffre d’affaires uniquement pour la France d’ici 2020 selon le cabinet Xerfi-percepta. Et les investissements semblent suivre : 1,4 milliards de dollars au premier trimestre 2016 en France et 3,9 milliards dans le monde. Mais pour dessiner quel paysage économique ?

Des applis et des plateformes santé... en bonne santé ?


Médecine, santé, bien-être : que ce soit à destination des particuliers ou des professionnels, le champ de la santé connectée ne cesse de s’élargir à de nouveaux acteurs, en vérité très hétérogènes. Récemment, c’est la déferlante d’applications de m-santé (c’est-à-dire de santé via le téléphone mobile) qui a marqué le secteur. Rien que sur les stores de Google et d’Apple, on en dénombrait plus de 100 000 en 2015, rapporte la sociologue australienne Deborah Lupton, contre 17 000 en 2010. Majoritairement axées sur le « bien-être », donc moins réglementées, les applis suscitent la création de nombreuses startups, promises ou non à durer. Une étude réalisée en France par eHealthTech montre que sur 100 startups françaises de ce territoire, 50% se positionnent sur ce créneau. En revanche, les applications dédiées au suivi d’une maladie, plus règlementées et destinées prioritairement aux professionnels, sont moins présentes.

Sur le Web également, fleurissent de nombreux sites : information, communautés, annuaires, etc. La difficulté pour ces acteurs, au-delà de la concurrence féroce qu’ils se livrent, consiste à trouver un modèle de revenu qui ne soit pas centré sur la publicité, ou du moins qui ne repose pas uniquement sur elle. De fait, les alternatives les plus abouties au modèle publicitaire s’orientent vers la vente de services aux professionnels (BtoB) plutôt qu’aux consommateurs. Les sites de prise de rendez-vous, par exemple, proposent aux médecins un service payant mais attractif. La plateforme ZocDoc réalise des prises de rendez-vous, mais permet aussi au patient d’envoyer des photos, des examens afin de préparer la rencontre. En revanche, les sites comme MesDocteurs, qui proposent de recevoir les conseils d’un médecin en ligne contre rémunération, semblent voués à rester des niches.

Ne se lance pas dans la santé qui veut


Malgré cette effervescence de créations de nouvelles entreprises, ne se lance pas dans la santé qui veut. Dans les biotechs, les startups sont légion. Mais elles doivent respecter des protocoles d’agrément et convaincre les professionnels à qui elles veulent vendre leur produit. « La santé digitale a atteint un point où les grandes idées ne suffisent plus », résume le rédacteur en chef de MobilHealthNews, Jonah Comstock. La chute de Theranos, startup américaine un temps valorisée à 4,5 milliards de dollars puis tombée à zéro en 2016, a servi d’avertissement. Alliée avec la chaîne de pharmacie Walgreens, Theranos voulait révolutionner l’analyse du sang et promettait un bilan complet de plus de 250 tests en un temps record avec seulement quelques gouttes de sang. Mais en 2015, des employés se confient au Wall Street Journal : non seulement ils doutent de la fiabilité de la technologie, mais surtout, ils rapportent que la majorité des analyses seraient effectuées avec des outils classiques. Depuis, la startup est visée par plusieurs enquêtes encore en cours, et Walgreens a suspendu les services mis en place.

Plus discrets, certains acteurs optent pour l’accompagnement des professionnels. C’est le cas de e-pansement , qui aide les soignants à identifier, soigner et traiter les plaies, ou de CardioLogs , qui aide les professionnels à analyser les électrocardiogrammes grâce au machine learning – ou apprentissage automatique , très utilisé dans l’intelligence artificielle. Des algorithmes puissants sont en effet aujourd’hui capables de compiler les informations du patient et de les comparer avec une large base de données afin d’en déduire des interprétations possibles et de les soumettre aux médecins. Mais il faut pour cela les nourrir de data et en quelque sorte les « entraîner » parfois pendant plusieurs mois, afin que les diagnostics s’affinent au fur et à mesure des tests d’usage.

D’autres secteurs, comme l’IA et la génétique, supposent de telles infrastructures que les « petits » entrants sont naturellement écartés. Dans le domaine, des géants comme IBM et Google s’imposent et se concurrencent. À coup de milliards, les deux colosses se disputent le leardeship : IBM avec Watson, Alphabet avec DeepMind. Leurs deux champions de l’IA trouvent déjà de nombreuses applications, principalement en oncologie et dans le diagnostic prénatal, et ajoutent toujours plus de cordes à leur arc. Notamment, celle de la génétique, sur laquelle ils fondent tous deux de grands espoirs. Google est sur les rangs depuis longtemps avec 3,9 millions investis dès 2007 dans la startup 23andMe, qui propose une analyse du code génétique. La division Genomic Analytics est apparue plus récemment chez IBM, en 2015. Mais des dizaines de collaborations sont déjà en cours avec, entre autres, la jeune entreprise Pathway Genomic, productrice d’applications mobiles, ainsi que de nombreux instituts privés de recherche sur le cancer (New York Genome Center, Sanford Health, University of Kansas Cancer Center), pour « entraîner » Watson (c’est-à-dire lui fournir des données et l’entrainer à en déduire des diagnostics, le spécialiser dans un domaine médical pour affiner son analyse). Seule la jeune pousse suisse Sophia Genetics, née en 2011, tente de concurrencer les deux colosses.

La multiplication des partenariats : les premiers pas vers la collaboration ?


Mais les choses ne sont pas plus simples pour ces géants que pour les startups. En dépit de leur puissance, ils n’ont pas encore assis leur place. Compte tenu des enjeux de sécurité et des régulations, la santé, à l’instar de l’énergie par exemple, est un secteur beaucoup plus difficile à « disrupter » que les transports ou le tourisme. « Les entreprises technologiques détiennent beaucoup de données précieuses sur notre compte, mais elles ne connaissent pas grand-chose à la santé », écrit l’essayiste critique Evgeny Morozov dans le Monde Diplomatique. Leur posture est, en effet, un peu différente dans la santé qu’ailleurs : ils se posent moins en révolutionnaires qu’en partenaires, car les professionnels de santé leurs sont indispensables. Ce sont ces acteurs installés de la santé qui « nourrissent » et initient leurs IA, eux qui confirment les diagnostics et témoignent de leur fiabilité, eux qui sont au final les prescripteurs de leurs solutions.

Aujourd’hui, les alliances entre nouveaux acteurs et professionnels de santé sont monnaie courante. Dans la recherche, IBM a annoncé en 2016 une « collaboration mondiale autour de l’imagerie médicale » avec seize institutions pour améliorer les diagnostics du cancer, du diabète, des maladies des yeux, du cerveau et du cœur. Avec les industriels du secteur pharmaceutique, les partenariats touchent jusque des domaines encore peu défrichés comme la bioélectronique (dispositifs électroniques miniatures implantés dans le corps). C’est ainsi que Verily, filiale santé de Google dédiée à la prévention et l’accompagnement du patient et le géant britannique GlaxoSmithKline (GSK) se sont associés fin 2016 pour créer une société et faire converger leurs expertises.

Avec les institutions publiques, en dehors de la recherche, les collaborations sont moins nombreuses et plus délicates. En témoigne le partenariat polémique entre Google et le Service national de santé britannique (NHS) pour créer Streams, une application de suivi des patients atteints d’insuffisance rénale. Le problème ? Non seulement le partenariat n’a été révélé que deux mois après sa signature, mais le magazine New Scientist, qui s’est procuré le contrat, a réalisé que les trois hôpitaux concernés donnaient accès à beaucoup plus de données que prévues : 1,6 million de dossiers médicaux, soit cinq ans d’historique. Sans compter les visites quotidiennes et autres données remontées en temps réel par les hôpitaux, également partagés avec Google. Même si Google et le NHS font valoir que la nature des informations ne requiert pas obligatoirement l’aval des patients, que penser du silence qui a prévalu jusqu’aux révélations du New Scientist ? Depuis, le géant du numérique tente de rassurer, de convaincre ses interlocuteurs que tout est supervisé par les hôpitaux. Mais la suspicion persiste et le gardien des données personnelles britannique, l’Information Commissioner's Office, travaille encore à vérifier que les données ne soient pas identifiables. De fait, en France, les institutions publiques sont assez réticentes à s’allier avec ces nouveaux acteurs, craignant de devenir dépendantes de leurs dispositifs techniques.

Comment pourrait se réorganiser l’écosystème de la santé ?


« L’inconnue est aujourd’hui de savoir comment le marché évoluera. Les compétences en intelligence artificielle vont-elle être intégrées, ou bien resteront-elles portées par les acteurs spécialisés du domaine ? », s’interroge Lambert Lacoste, responsable de mission chez la société de conseil Alcimed. Autrement dit, les institutions de santé vont-elles acquérir la maîtrise des outils technologiques ? Mais en ont-elles vraiment besoin ? Aucune alliance avec quelque institution ou grand acteur de la santé déjà installé ne garantit à l’acteur du numérique de devenir incontournable dans le domaine concerné, avertit Morozov. Prenant pour illustration l’étude menée conjointement par 23andMe et les laboratoires pharmaceutiques Pfizer, Morozov souligne que l’accès aux données génétiques de plus de 450 000 clients de la startup est bien commode pour la multinationale pharmaceutique. « Avec du recul, il semble évident que les acteurs les mieux placés pour tirer profit de toutes ces données sont précisément des entreprises comme Pfizer », écrit-il.

En décloisonnant, en créant des passerelles, le numérique permet en effet aux anciens acteurs d’étendre leur activité. Pfizer peut maintenant accéder à des données génétiques et à la médecine dite prédictive, dont le géant pharmaceutique était jusqu’ici éloigné. Autre exemple : les assurances santé ont vu leurs perspectives économiques se transformer avec les capteurs. Capables d’évaluer les comportements, de fixer des scores dont dépendent vos bonus ou malus, les offres « sur-mesure » des assurances rompent avec la mutualisation des risques qui prévalait jusque-là, au profit d’une forme d’autodiscipline. Ces systèmes sont financièrement avantageux pour les assureurs et les clients acceptant d’être coachés. Mais il y a aussi, en toile de fond, la possibilité de discriminations inédites.
Aujourd’hui, entre les nouveaux et les anciens acteurs, l’on pourrait parler de coexistence pacifique, les deux ayant intérêt à partager données, technologies et découvertes. L’un de ces deux groupes, plus perméables qu’il n’y paraît, arrivera-t-il demain à se passer de l’autre ? Et si l’un des deux y parvient un jour, ce qui est loin d’être certain, s’agira-t-il des anciens du médical ayant réussi leur mue numérique ou au contraire des géants du numérique ayant par exemple racheté des sociétés du monde de la santé ?

Les enjeux des transformations du secteur de la santé


Il semble désormais compliqué, pour ce monde de la santé toujours en quête de « progrès », de ne pas interagir un tant soit peu avec quelque acteur du secteur technologique. Mais faute de finances ou de soutien politique, les établissements pourraient y être contraints – même si le médecin n’a guère besoin du numérique pour soigner son patient atteint d’une grippe bien connue. Rien que le traitement des données de santé nécessite en effet des solutions de stockage et d’analyse à grande échelle dont les institutions de santé publiques ne disposent pas encore. Et leur manque de moyens, voire leurs difficultés économiques récurrentes rendent leur travail de mise à jour difficile à tenir sans appuis. C’est ainsi que Google a séduit le NHS (National Health Service) britannique, grâce à un « prix d’ami » applicable jusqu’en 2021. De fait, la question de la privatisation de la recherche et de la santé publique se pose : comment permettre aux acteurs publics de développer des compétences technologiques sans une perte d’indépendance, et comment limiter la monopolisation potentielle de certaines nouvelles expertises de la santé par ces acteurs du monde numérique ?

Autre question pouvant nécessiter de légiférer : comment structurer les filières de santé à l’heure numérique ? La fondatrice de la société de conseil Olicare et membre de la commission santé du think tank Renaissance numérique, Olivia Grégoire, regrette en effet un manque de règles : « Un cadre de réforme véritablement clair se fait toujours attendre, avec des mesures concrètes, détaillées et réalisables, un budget fléché, une gouvernance adaptée et surtout une ambition politique en la matière ». De manière générale, nombre d’acteurs appellent les pouvoirs publics à s’emparer du sujet. Tout l’enjeu est de déterminer si les établissements doivent s’emparer de compétences qui ne sont pas dans leur culture ou s’il est préférable de poser un cadre dans lequel les acteurs de la santé et ceux du numérique pourraient travailler en bonne intelligence, tout en protégeant les patients.

D’autant que la question de la privatisation n’est pas la seule soulevée. La protection des données de santé (transparence, confidentialité ou sécurité), de plus en plus hébergées en dehors des hôpitaux et des cabinets médicaux, est un autre enjeu majeur… Tout comme les risques de désintermédiation ou du moins de concurrence « déloyale » vis-à-vis des médecins libéraux refusant la consultation en ligne, que font peser par exemple, les nouvelles plateformes de téléconseil médical comme MesDocteurs.

Le rôle, la place et l’importance qu’auront demain les nouveaux acteurs dans la santé, startups ou multinationales du numérique, sont encore loin d’être déterminés. L’évolution des collaborations en cours comme celle des législations en détermineront les contours. Mais avec autant d’acteurs hétérogènes et autant de problématiques fortes à résoudre, la tâche semble hautement complexe.


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