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Dossier 12/06/2017

Quels médecins (connectés) ?

Connecté et accessible grâce aux réseaux et à la télémédecine, ultra-informé et réactif grâce au big data, l’idéal-type du médecin numérique promis par les nouvelles technologies n’est pas encore né. Les médecins sont pourtant déjà pris dans les transformations numériques. Que ce soit grâce ou malgré les praticiens, un nouveau médecin est-il en train de naître ? Et si oui, cela lui permettra-t-il de soigner plus ou mieux les patients ?

Aux États-Unis, les médecins ont leur propre Instagram. L’application s’appelle Figure 1 et elle a dépassé le million d’abonnés en 2016. Étudiants, internes et médecins y partagent des photos, leurs avis et peuvent discuter en privé. S’il faut relativiser l’intérêt de cette plateforme réservée dans la pratique aux cas plutôt complexes, elle a le mérite de fédérer une vaste communauté et de favoriser les échanges. Même si Figure 1 est encore perçue comme un gadget, la startup canadienne à l’origine du projet voit plus grand. Elle a pour cela développé un outil de discussion privé et sécurisé, des forums publics et offre aujourd'hui la possibilité de consulter ponctuellement « d’éminents spécialistes ». Mais cela change-t-il la portée et l’essence même de la pratique ?

Les réseaux plus ou moins développés des médecins connectés


De plus en plus connecté, les médecins sont au centre de multiples réseaux : des réseaux de professionnels et des réseaux partagés avec leurs patients. En France, 60% des médecins de ville sont équipés d’un logiciel, la plupart ont un smartphone et téléchargent des applications à usage professionnel. Mais peu (2%) utilisent des réseaux partagés avec les patients, relevait le Conseil de l’Ordre des Médecins en 2015. Ils privilégient plutôt les bases de données sur les médicaments, pour leur information. Pas très interactifs, nos médecins ? Peut-être que les outils manquent. Peu proposent de créer des réseaux d’échanges entre professionnels comme Figure 1. Il y a bien quelques initiatives similaires, à l’instar de Santé Connect, mais aucune ne remporte un succès semblable.

Récemment, ce sont surtout les applications de mise en relation entre praticiens et patients qui se multiplient. Si en 2015, les médecins devaient se contenter de répondre aux questions posées sur Twitter avec le hashtag #DocTocToc, ils ont aujourd’hui le choix. MesDocteurs ou Push Doctor , par exemple. Ces deux sites proposent aux patients d’interroger des médecins et de bénéficier de conseils médicaux par vidéo, moyennant paiement. Actuellement, MesDocteurs a entrepris de demander à l’Ordre des médecins l’agrément pour passer du téléconseil à la téléconsultation, à l’issue de laquelle le praticien pourrait délivrer une ordonnance. De plus en plus de médecins y adhèrent : « Cela permet de rassurer le patient mais aussi de le diriger vers des spécialistes, de désengorger les consultations des généralistes et les services d'urgences, et également d'éviter toute sorte d'automédication dangereuse », explique l’orthopédiste gériatre Charles-Louis Buccafusca.

Les praticiens, qui pouvaient avoir le sentiment de subir ou d’être mis à l’écart par ces applications qui s’immiscent entre eux et leurs malades, retrouvent ainsi leur rôle. Il manque toutefois un véritable cadre légal, assorti de garanties de sécurité et de confidentialité pour convaincre l’ensemble des professionnels. Au-delà, cette évolution n’est-elle pas symptomatique d’une nouvelle façon de pratiquer la médecine, pouvant se jouer en partie à distance, et pouvant de la sorte répondre partiellement à l’enjeu de la désertification médicale dans certaines régions de France et plus encore dans des pays sous-équipés ?

Le DMP, un réseau d’information rêvé mais loin d’être réalisé


Le plus grand réseau à construire autour des médecins reste encore le réseau d’informations qui devrait permettre à nos professionnels d’avoir une meilleure perception du parcours santé, de mieux se coordonner, de mieux coopérer et in fine, de mieux soigner. Le difficile déploiement du dossier médical personnel (DMP), contraste nettement avec la joyeuse anarchie dans laquelle se développent les applications et plateformes santé. Attendu depuis plus de dix ans, ce carnet de santé en ligne n’est toujours pas en place. La réalité a vite rattrapé l’enthousiasme initial. Les généralistes, en particulier, y plaçaient beaucoup d’espoirs. Pour eux, le DMP était un moyen de sortir de leur isolement professionnel. Mais pensé sans concertation avec eux, le dispositif est souvent incompatible avec les logiciels utilisés, peu ergonomique et trop lent pour être utilisé en consultation.

Bilan : le DMP a déjà coûté 500 millions d’euros pour seulement 600 000 dossiers créés, souvent restés vides ou avec un contenu extrêmement limité. Comme le souligne le président de la Fédération des médecins de France, Jean-Paul Hamon : « Vous avez une succession de documents qui s’entassent. Ce dont on a besoin c’est un résumé. Malheureusement, personne ne le fait en dehors du médecin traitant ». Deux sociologues, Alexandre Mathieu-Fritz et Laurence Esterle, auteurs d’une étude sur la mise en place du dispositif en Picardie, ont en effet constaté que dans l’hôpital régional, les DMP sont créés et alimentés de façon systématique par les secrétaires d’accueil et non les médecins, qui ne les consultent pas plus qu’ils ne les remplissent. À l’inverse, les libéraux doivent prendre de leur temps personnel pour s’occuper des DMP. Ceux qui s’y sont attelés, remarquent les sociologues, y ont passé des soirées entières.

Confronté aux mêmes écueils, l’équivalent anglais du DMP, le Summary Care Record, a été restreint au minimum, essentiellement aux informations nécessaires aux interventions d’urgence. Plus persévérante, l’administration française a décidé d’accorder une nouvelle chance au DMP, au passage rebaptisé « dossier médical partagé ». Neuf départements font l’essai de cette mouture revue et corrigée. Principales nouveautés : les patients peuvent le créer eux-mêmes ; et l’Assurance-maladie alimente automatiquement chaque année le dossier des douze derniers mois écoulés. Objectif : une généralisation possible en 2019.

Des gestionnaires de données standardisés ?


En réactivant le vieux rêve d’un dossier qui centraliserait la vie médicale de chaque patient, le numérique a fait naître des outils idéalisés, qui s’adaptent mal à la réalité des pratiques et qui font peser sur les praticiens de plus en plus de tâches de gestion. Numérique rime aujourd’hui avec quantité de nouvelles informations à traiter.

« Ces produits (les objets connectés) vont générer de plus en plus de données qu'il faudra traiter. Beaucoup de médecins estiment ne pas être payés pour ça », fait valoir l’avocat Pierre Desmarais. Une étude menée par Philips et l’Ipsos en 2016 note que 59% des professionnels français interrogés ont reçu de leurs patients des données captées par des dispositifs connectés et que 66% pensent que les technologies de santé connectées alourdiront leur charge de travail en les inondant de données inutiles.

La numérisation génère aussi une certaine forme de standardisation. Dans les hôpitaux, la numérisation est bien avancée. L’outillage informatique de l’ensemble du personnel, des aides-soignants aux médecins en passant par les infirmiers ou les biologistes, ainsi que la mutualisation sécurisée des bases de données entre les établissements, simplifient considérablement l’échange d’information entre praticiens et le parcours de soin du patient dont le dossier devient partagé. Mais pour une partie du personnel hospitalier, ces outils contribuent à une certaine standardisation des pratiques et peuvent aisément servir de moyen d’évaluation voire de contrôle des soins prescrits… Un contrôle qui peut être vécu comme une forme de surveillance.

La médecine à distance : un médecin qui soigne davantage ?


Réactivité, mobilité, collaboration, la télémédecine fait elle aussi miroiter des bénéfices : pallier la disparition annoncée des « médecins de famille » ; trouver une réponse à l’extension des déserts médicaux ; améliorer la prise en charge des maladies chroniques, etc. Mais au prix de quelles transformations pour les médecins et leur pratique ?

Exemple parmi d’autres : aujourd’hui au Cameroun, au Gabon, en Inde et au Népal, le Cardiopad , une tablette tactile équipée d’électrodes, permet aux patients d’effectuer eux-mêmes un électrocardiogramme complet (ECG). Les résultats sont ensuite envoyés et traités dans les 20 minutes, assure la société Himore Medical, à l’origine du Cardiopad. Dans les pays où le manque de médecins et de structures de soin est criant (le Cameroun compte 31 cardiologues pour une population d’environ 18 millions d’habitants), mais aussi dans les pays où le climat est rude et les patients éloignés comme le Canada ou l’Australie, ce type de dispositif permet d’étendre la couverture médicale. Et ce n’est pas le seul avantage. Encore à l’échelle expérimentale dans l’Hexagone, les dispositifs de télé-expertise sont porteurs d’une nouvelle forme de coopération interprofessionnelle. Grâce à la visio-conférence et aux outils connectés, les gériatres de l’hôpital Gabriel-Pallez à Paris peuvent consulter un spécialiste de l’hôpital européen George Pompidou sans que leurs patients n’aient à se déplacer. De part et d’autre de l’écran, spécialistes et médecins traitants partagent leur savoir : l’un en décrivant les manipulations auxquelles procéder ; l’autre en faisant valoir sa connaissance du patient. Ainsi facilitées, les consultations se sont multipliées et des micro-collectifs sont même nés de ce partenariat.

Mais ces gains en collaboration ne se font-ils pas au détriment du colloque entre le patient et son médecin ? Le manque d’intimité avant tout, et dans une moindre mesure l’ouverture à d’autres intervenants du colloque singulier, semblent les points négatifs de la télé-médecine – à condition que ce colloque ait existé auparavant. La présence d’un interne est souvent indispensable et le patient doit parler fort – même pour les choses difficiles à dire. Au Québec, un hôpital a mis en place deux unités distantes pour que les patients traités pour insuffisance rénale puissent plus facilement accéder à leurs néphrologues. Une partie des médecins ont regretté le manque de contact humain, la disparition des confidences. Ce n’est cependant pas le cas de tous. D’autres, à l’inverse, se sont félicités de cette concentration sur l’acte médical technique : avec cette approche à distance, le médecin se focalise sur la zone à traiter, via l’observation minutieuse de zones du corps d’un patient digitalisé, impalpable et partiel. C’est plutôt le patient qui peut dès lors avoir le sentiment d’être lésé, faisant face à un médecin tronqué, qui n’apparaît pas toujours à l’écran, ou sans le son, ou qui n’interagit pas beaucoup avec lui. Pour que le dispositif fonctionne sans sentiment de perte forte de contact humain, ce sont les internes des unités distantes qui doivent pouvoir remplir le vide créé par cette pratique par écrans interposés.

Le médecin connecté et ses IA, un médecin augmenté ?


Autre enjeu : si la collaboration interprofessionnelle n’est pas toujours aisée, qu’en sera-t-il de la « collaboration » avec des intelligences artificielles (IA) ? Pour l’heure, les hôpitaux commencent tout juste à s’essayer au Big data et aux IA comme Watson d’IBM ou DeepMind d’Alphabet (Google) – à petite échelle en raison des coûts, et avec de grandes difficultés car leurs infrastructures informatiques et leurs bases des données ne sont pas au niveau. Les supers ordinateurs ouvrent des perspectives intéressantes en termes d’aide au diagnostic, notamment en oncologie pour faciliter la détection ou la résolution de cas problématiques, comme celui de cette patiente japonaise sur qui la chimiothérapie n’avait aucune prise : en 10 minutes, Watson, l’IA d’IBM, a résolu l’affaire en détectant une anomalie dans la moelle osseuse alors que le cas déconcertait les médecins depuis plusieurs mois.

L’amélioration des machines et de leurs outils d’analyse fait de ces intelligences artificielles des alliés tous les jours plus prometteurs pour le praticien. Suivi, prévention, adaptation des traitements, diagnostic basé sur des données massives : les gains attendus pour la pratique et la qualité des soins sont essentiels. Mais comment se réorganisera le travail des médecins avec son nouveau « partenaire virtuel » ? Si les IA se développent, comme leurs promoteurs le prédisent, les médecins se satisferont-ils d’un rôle essentiellement axé sur la relation patient ? Ou est-ce qu’une nouvelle organisation « intelligente » s’établira, permettant une collaboration machine/humain fertile ? Difficile de le dire aujourd'hui.

Le médecin devra sans aucun doute faire évoluer ses pratiques, pour répondre aux enjeux (et aux effets pervers) de la télémédecine, de la désintermédiation que favorisent certains logiciels et dispositifs numériques, mais aussi à ceux de ce patient plus « sachant ». Mais dans quel sens et avec quelles résistances ? Où se situera ce « petit plus » si humain qui ne viendra jamais des robots et plus largement des technologies du numérique ?


Les commentaires

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Florent Laurent
Florent Laurent 25/04/2018 15:23:27

N'oublions pas les communautés de médecins en ligne, sur lesquelles les médecins peuvent échanger entre eux sur des cas patients compliqués, comme esanum.fr ou Medscape par exemple.

nazim zmirli
nazim zmirli 23/02/2018 18:55:38

Selon l’étude, le principal frein à la diffusion des objets connectés réside dans le manque de confiance : 40% craignent pour le secret médical des données de santé stockées sur le cloud. La seconde raison s’articule autour du régime de responsabilité qui ne serait pas suffisamment clair. 34% des médecins s’interrogent sur les responsabilités dans le cas de la dégradation de l’état de santé d’un patient suite à la recommandation d’une application.

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