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Dossier 30/10/2017

Automatisée ou humaniste, quelle médecine souhaitable ?

Ballotée entre des réussites technologiques qui peuvent fasciner et les revendications d’une pratique médicale plus à l’écoute de l’humain, la médecine se cherche un avenir. En quoi la techno-médecine diffère-t-elle d’une médecine que l’on pourrait décrire comme « clinique et humaniste » ? Peut-on les conjuguer plutôt que les opposer ?

Dans les années 1960, Gene Roddenberry, l’auteur de Star Trek, inventait le tricordeur médical, une machine qui détecte et analyse les signes vitaux, puis formule un diagnostic en s’appuyant sur une mise en commun générale des données médicales. Cette anticipation semble en voie de se réaliser avec la montée d’une santé pilotée par les données (data driven health ) qui rend possible des formes d’automatisation de la médecine (diagnostic, analyse, etc.) ainsi qu’une robotisation de gestes médicaux ou de traitements. Star Trek l’avait également imaginé avec les nanites  : « des robots submicroscopiques qui opèrent au niveau moléculaire dans la lutte contre diverses lésions et maladies ».

En parallèle de cette techno-médecine qui n’en est pas encore tout-à-fait aux inventions de la grande série de science-fiction des années 1960, il persiste une médecine, que l’on pourrait qualifier de « clinique et humaniste ». Elle place la relation entre patients et soignants au centre du soin, à l’instar de l’éducation thérapeutique et plus globalement de la médecine clinique. Cette pratique prend en compte l’évolution des attentes et du niveau d’information des patients (cf. Quels patients soignera-t-on demain ?) et parie sur une médecine plus collaborative, peut-être plus orientée sur le malade que sur la maladie, même si cette distinction reste quelque peu théorique.

Techno-médecine contre médecine humaniste : cure ou care ?



Ces deux types de médecine cherchent à prendre en compte les particularités de chacun, au point de se retrouver l’une et l’autre dans une expression aujourd’hui très utilisée comme « médecine personnalisée », mais empruntent parfois des chemins très opposés.

Observation ou écoute ? Ces médecines n’ont, en premier lieu, pas la même lecture de ce que le qualificatif « personnalisée » recouvre. En effet, la médecine « automatisée » s’appuie sur une collecte de données se voulant « objectives », qu’elles soient génétiques ou statistiques, alors que la médecine « humaniste » recueille une parole, un ressenti, étudie des comportements. La techno-médecine développe une compréhension exclusivement biologique et moléculaire de la personne, alors que la médecine clinique questionne « la personne humaine dans ses dimensions psychiques et collectives », rapporte le philosophe Xavier Guchet.

To cure ou to care (traiter ou prendre soin) ? Elles diffèrent, en outre, dans leur mode opératoire. La médecine « automatisée » agit quand la médecine « humaniste » accompagne. La première cherche, par exemple, à développer des dispositifs médicaux qui réagissent à une mesure physiologique, comme la diffusion automatisée d’insuline en fonction du taux de sucre mesuré pour les diabétiques. Efficace et réactive, la médecine « automatisée » porte la promesse, pour certains malades, de vivre « normalement », en minimisant les impacts de la maladie dans leur vie quotidienne. La médecine « clinique et humaniste », elle, s’attache à co-construire avec le patient un parcours de soin, à lui apprendre à être l’écoute de lui-même. Elle cherche plutôt à aider les patients à vivre avec leur maladie, à l’apprivoiser, afin de les rendre plus autonomes et plus résilients, au sens où cette médecine encourage les malades à se prendre en main et les prépare à l’évolution de leur maladie.

Corps ou cerveau ? Cette dualité rejoint en quelque sorte une autre dualité : entre négation et acceptation. Elle se retrouve dans l’appréhension de la douleur du malade. D’un côté, la médecine « automatisée » use essentiellement de la chimie pour agir sur le corps avec des antidouleurs qui viennent inhiber les signaux nerveux entre la zone en souffrance et le cerveau, ou qui déclenchent artificiellement une sensation euphorisante. De l’autre côté, la médecine « humaniste » cherche des alternatives ou des compléments non médicamenteux pour modifier l’état de conscience : massages, relaxation, hypnose, sophrologie, etc. « Puisque le corps douloureux paralyse l’esprit, pourquoi ne pas utiliser l’esprit pour arranger le corps ? », déclare, à ce sujet, Luc Plassais, spécialiste de l’éthique médicale à l’origine du service de soins palliatifs de l’Hôpital Cognacq-Jay dans le quinzième arrondissement de Paris.

Numérisation de l’hôpital ou socialisation du monde hospitalier ?



En outre, de ces deux médecines découlent des environnements différents. La médecine « automatisée » engendre une forte digitalisation et « logicielisation » des lieux et des parcours de soin, à l’image de Telemedco qui développe une plateforme numérique s’appuyant, entre autres, sur Watson , l’Intelligence Artificielle d’IBM, afin de gérer l’accueil des malades aux urgences. De son côté, la médecine « humaniste » s’intéresse plutôt au lien entre les malades et le reste de la société. « Les malades appartiennent de plein droit à la société, explique Luc Plassais à propos de la conception du nouvel hôpital Cognacq-Jay , aussi, notre première idée a été de les garder en son sein. A cet effet, une ruelle publique, qu’empruntent quotidiennement les habitants du quartier, traverse l’hôpital. » Autre exemple, l’ENS et l’APHP ont créé une chaire de philosophie à l’Hôpital de l’Hôtel Dieu à Paris , afin d’en faire « un lieu de circulation et d’échange des savoirs ».

De l’efficience des techniques à la virtualisation du patient ?



L’opposition entre une « techno-médecine » et une « médecine clinique » n’est pas nouvelle : « Les dernières décennies du XIXème siècle ouvrent déjà un débat qui n’est pas près de se clore entre, d’un côté, le médecin qui interroge son malade, qui l’examine, qui entretient avec lui des rapports de personne à personne ayant eux-mêmes une valeur thérapeutique, et de l’autre, le laboratoire anonyme dont les appareils dosent et chiffrent les altérations physico-chimiques », rapportait feu le professeur Jean-Charles Sournia dans L’histoire de la médecine. Les technologies d’imagerie médicale et, aujourd’hui, les nouvelles techniques d’étude du génome réduisent encore le besoin de contact direct entre médecins et malades (palpation, manipulation). Jusqu’au chirurgien lui-même, qui tend de plus en plus à transférer ce contact aux machines .

C’est dans la virtualisation du patient que se situe l’épicentre de la discorde : « Plus la présence de la médecine repose sur la technique, plus le sujet auquel elle s’adresse est une fiction », estime ainsi le professeur Didier Sicard. « Comment faire réémerger la personne derrière cette approche médicale qui paradoxalement en fait une identité absolument abstraite, un point dans un nuage de points ? », ajoute Jean-Claude Ameisen, l’ancien président du Comité consultatif national d'éthique. Xavier Guchet s’inquiète même d’un risque paradoxal pesant sur la médecine automatisée, celui de la dépersonnalisation d’une médecine qui se veut personnalisée, au motif que « la véritable singularité de la personne, son histoire, ses espoirs, ses craintes, apparaissent comme une gêne, une interférence avec un processus qui a justement essayé d’établir un profil-type par rapport aux groupes où on l’a rangé », analyse-t-il.

L’enjeu des financements de l’une et l’autre médecine



Cette opposition ne serait peut-être pas si problématique, si la techno-médecine ne captait pas l’essentiel des financements, regrette le journaliste Hubert Guillaud. En outre, la médecine « automatisée » conduit à une forte augmentation des coûts de santé, et sans innovation dans les modèles économiques, déplore-t-il, nous risquons la faillite de nos systèmes de soin. « L’innovation médicale a besoin d’innovation sociale pour répondre à ces défis et inventer de nouvelles structures de soins et d’entraide que la rationalisation ne sait pas imaginer. La médecine est un territoire de brevets, de propriété intellectuelle et de surveillance réglementaire. Mais on voit se développer de plus en plus des approches alternatives, invitant à faire de la recherche autrement, à développer des dispositifs toujours plus accessibles : low tech, ouverts, réplicables, libres de droits… À l’image de la recette du gel hydro-alcoolique qui a été libéré , du projet d’échographie open source low cost EchoPen incubé à la Paillasse ou du projet de prothèse Bionico », conclut-il. Sur un registre proche, les makers font leur apparition à l’hôpital, à l’instar de la plateforme numérique Maker Nurse qui connecte les bonnes idées des soignants aux « bricoleurs » des fablabs.

Deux médecines indissociables en pratique



Un recours plus important à l’open source et aux communs pourrait ainsi libérer des capacités de financement et rééquilibrer la balance entre cure et care, d’autant que, dans la pratique, la médecine automatisée et la médecine clinique sont souvent complémentaires, voire parfois indissociables, comme en témoigne Lourdes Mounien, chercheur en physiologie à l’Université d’Aix-Marseille et diabétique lui-même : « Automatiser l’injection d’insuline en fonction de la quantité de sucre ingérée peut grandement faciliter la vie d’un enfant souffrant du diabète. Toutefois, si on ne lui apprend pas à équilibrer son alimentation, il risque de développer une autre pathologie, toute aussi dangereuse : l’obésité, car l’insuline est une hormone qui stimule le stockage des lipides dans le tissu adipeux ».

Les médecines automatisée et humaniste peuvent s’articuler sur un parcours de soin. Par exemple, l’éducation thérapeutique peut intervenir en aval d’une intervention chirurgicale, à l’instar du suivi des femmes qui ont subi une ablation du sein et qui doivent faire face à des suites post-opératoires handicapantes. L’une peut aussi limiter les dérives de l’autre : quand la techno-médecine nous transforme en un objet le temps d’un traitement, la médecine clinique peut s’attacher à nous reconstruire en tant que sujet. Ces deux médecines peuvent ainsi s’associer sur des temps ou des temporalités, des fonctions différentes.

Et les médecins dans tout ça ?



La techno-médecine concourt « à rendre l’homme transparent, faisant ainsi, à terme, l’économie culturelle et traditionnelle de la relation humaine et du contact clinique qui existait d’une personne à l’autre », analyse le Dr Vincent Fouques-Duparc , anticipant la disparition progressive des médecins cliniciens à la faveur d’ingénieurs médicaux. En outre, l’éducation thérapeutique conduit à donner une place prépondérante au ressenti et au choix des patients, plaçant les médecins dans un rôle de « coach », de révélateur, plus que celui de soignant-sachant. Coincés entre l’omniprésence technologique et l’omnipotence du patient, quelle place restera-t-il aux médecins ?

L’expérience clinique des médecins devrait rester incontournable, car elle vient nourrir l’analyse technique, confirmer, affiner, infirmer des diagnostics. Ensuite, les médecins, contrairement aux machines, possèdent une capacité de transgression essentielle dans le cas de nouvelles pathologies ou de maladies difficiles à diagnostiquer ou à soigner. Cette capacité à agir en dehors du cadre ou à contre courant de celui-ci était déjà essentielle dans la médecine traditionnelle, très institutionnalisée et peu encline à se remettre en cause ; elle sera plus que jamais nécessaire dans une société des données qui ne croira qu’à ce qu’elle mesure. « Je revendique la capacité du praticien à ne pas se soumettre systématiquement aux recommandations des sociétés savantes et des organismes sanitaires », déclare ainsi le professeur Guy Vallancien.

Face à cette double injonction, même déséquilibrée, du cure et du care, du technologique et du social, nous aurons, plus que jamais, besoin d’un regard irrévérencieux, ni fasciné par la technologie, ni compatissant envers son patient, mais concentré à sauver sa vie.


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