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Dossier 18/10/2017

Le graal de la prédiction

Aujourd’hui, un test ADN simple à même de détecter des risques liés à l’hérédité coûte 100 ou 200 dollars (prix de la société 23andMe), contre 1000 dollars il y a 10 ans… Et 10 dollars bientôt ? Cette facilité d’accès à une dimension de soi, ou plutôt à une traduction de soi chiffrée et mesurable, rebat les cartes de la médecine. Est-ce un « Hiroshima psychologique » comme l’avait qualifié le philosophe Dominique Foldscheid ? Ou l’occasion pour chacun d’entre nous de bénéficier de stratégies de prévention hyper ciblées ? Les analyses génétiques permettraient-elles, à terme, de gérer notre santé au quotidien en « toute connaissance de cause » ?

La médecine prédictive, un terme né dans les années 1970



La médecine dite prédictive, fondée sur l’analyse du patrimoine génétique, n’est pas si récente. Le terme a été utilisé pour la première fois en France par Jacques Ruffié et Jean Dausset, dans les années 1970. Depuis, l’offre de tests génétiques présymptomatiques a considérablement évoluée : on peut désormais non pas « prédire » de façon sûre et certaine, mais anticiper la survenue potentielle de nombreuses maladies incurables – neurologiques, neuromusculaires, cardiaques, ou certains cancers… Et éventuellement mettre en place des stratégies de prévention adaptées.

« Les tests génétiques permettent dorénavant d’envisager la prise en charge précoce et personnalisée de certaines maladies chroniques à composante génétique et réactualisent le concept de médecine préventive et, dans le même mouvement, le concept de médecine prédictive », résument Chloé Langeard et Guy Minguet, auteurs de l’article « Standardisation des mesures du risque pathologique et individualisation de la prise en charge ».

L’arrivée des tests à la demande, un virage dans la médecine prédictive



On assiste depuis les années 2000 à un virage dans l’analyse génomique avec la multiplication d’acteurs privés proposant des ventes directes de tests ADN aux individus, tests auparavant proposés uniquement en milieu hospitalier. Grâce aux énormes progrès de séquençage du génome, ces tests, on l’a vu, se sont démocratisés : il suffit de fournir un échantillon de salive et environ 100 dollars. L’une des entreprises pionnières en la matière est 23andMe. Si leurs kits permettant à leurs clients d’avoir accès à l’origine de leurs ancêtres n’ont pas fait de vagues, il en a tout autrement été des tests identifiant le risque pour un individu de développer l’une des 254 pathologies testées. En 2013, la Food and Drug Administration (FDA) américaine les interdisait. Motifs : diagnostics peu fiables et manque de conseils de prévention par une startup n’ayant aucune véritable expertise médicale… Après plusieurs batailles juridiques, depuis le 6 avril 2017, 23andMe a désormais le droit de fournir à ses clients des prédictions sur leurs risques de développer dix maladies, telles qu’Alzheimer, Parkinson ou l’intolérance au gluten.

Dès début 2013, Robert Klitzman, journaliste pour Bloomerg, avait anticipé le blocage par la FDA. Il soupçonnait que « le pari des patrons de 23andMe [société liée à Google] pourrait être de continuer à offrir ses produits pour une somme modique et accumuler ainsi les échantillons avant que la FDA ne les force à stopper les ventes [...]. À ce moment-là, la société aurait déjà constitué un produit de valeur : une énorme banque biologique. »

« Qui aura réellement accès à l’information sur nos gènes ? »



« Le nerf de la guerre, c'est la donnée. Il faut constituer de très grandes bases permettant de croiser les informations médicales et génomiques de nombreux individus », explique à l’Express Nicolas Garcelon, de l'Institut des maladies génétiques français Imagine. Et pour stocker et analyser ces données, les dites GAFAMI (Google, Amazon, Facebook, Apple, Microsoft et IBM) sont les mieux loties. L’Institut national du cancer américain stocke ainsi 2,5 pétaoctets de données de son « Atlas du génome du cancer » sur Google Genomics et sur le cloud d'Amazon.

De quoi faire naître de sérieuses questions éthiques : « La recherche médicale dans ce domaine est porteuse d’avancées considérables et s’appuie sur la lecture du génome de millions de personnes », observe Isabelle Falque-Pierrotin, la présidente de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), dans Libération. Et elle ajoute que « les données sont envoyées dans un “nuage” très opaque », vers les GAFAM, précisant : « Nous ne sommes pas en position de faire valoir nos droits. Qui aura réellement accès à l’information sur nos gènes ? »

Une médecine prédictive et des stratégies de prévention qui posent question



En France, les tests génétiques sont soumis à un usage très contrôlé par les pouvoirs publics. « Les généticiens cliniciens reçoivent de nombreux patients malades, qui viennent faire un test génétique pour confirmer le diagnostic clinique porté sur leur maladie, ou demander un “conseil génétique” pour leur descendance ; mais ils reçoivent aussi des personnes en bonne santé – faut-il les appeler des “patients” ? – qui demandent à bénéficier d’un test génétique à visée présymptomatique » résument Delphine Héron et Marcela Gargiulo, auteures de l’article « Tests génétiques et médecine prédictive : quels enjeux ? ».

Une fois un test présymptomatique effectué, le nouveau patient peut éventuellement bénéficier de stratégies de prévention adaptées. Par exemple, en cas de mutation du gène BRCA1 ou du BRCA2, le risque de cancer du sein varie de 40% à 80% au cours de la vie : des mammographies régulières voire l’ablation des seins pourraient dès lors être des options envisageables pour la patiente. Mais gare aux effets pervers, en particulier au regard des inégalités de traitement et du coût de la santé pour la collectivité !
Que penser, en effet, de la décision de la star américaine Angelina Jolie, de se faire opérer en 2015 dans une clinique privée, pour une ablation préventive des ovaires et des trompes de Fallope par crainte d'un éventuel cancer, après qu’elle ait découvert deux ans auparavant qu’elle était porteuse d'un gène défectueux, le BRCA1, qui porte à 50% ses risques de cancer ovarien ? « La médecine s’engouffre dans cette prédiction en pensant que plus on prédira un risque, moins il aura de chances de survenir, souligne le professeur Didier Sicard. Il existe une confusion permanente entre l’usage que l’on fera de cette prédiction et la prédiction elle-même. » Car 50% de risques de développer un cancer ovarien reste une probabilité moyenne. Cette information mérite-elle d’entamer des traitements lourds ?
« Lorsqu’on aura identifié que je suis exposé à un facteur de risque particulier, s’interroge le directeur de la Fondation Cognacq-Jay Jean-Luc Fidel , qui paiera l’intervention non justifiée à un moment donné, mais destinée à limiter le déclenchement hypothétique d’une grave maladie, en raison d’un patrimoine génétique défavorable ? Autrement dit : est-ce à la collectivité de payer pour un péril qui n’est pas certain ? La solidarité nationale doit-elle engager des moyens qu’elle devra retirer à d’autres qui sont quant à eux menacés d’un risque certain ? Cette approche révèle l’inégalité entre ceux qui pourront se payer une médecine prédictive et les autres. »

Les promesses de la pharmacogénomique



Aujourd’hui, l’enjeu de la connaissance génétique dépasse celui du dépistage pour arriver dans le champ thérapeutique. La pharmacogénomique permet de prédire la réponse d’un individu à un traitement grâce à l’analyse de ses gènes : de quoi augmenter l’efficacité des thérapies. « En 2013, une trentaine de tests étaient disponibles. L’un d’eux permet par exemple de prédire la toxicité au traitement par 5-FU (chimiothérapie) en cas de cancers colorectaux ou du sein. Plus de 3 500 personnes en ont bénéficié en 2013. Autre exemple, un polymorphisme du gène HLA est associé à une hypersensibilité à l’abacavir, un antirétroviral utilisé contre le VIH », détaille-t-on sur le site de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale). Plutôt que de parler de « médecine personnalisée », certains chercheurs, comme Sophie Paricard, préfèrent parler de «  médecine de précision », puisque le génome fournit des informations non pas sur une personne unique mais sur cet individu et sa famille. Dans l’article, « La médecine personnalisée : un facteur de refonte des lois bioéthiques ? », elle explique que celle-ci « met fin en ce sens à la médecine de masse dont les médicaments dits blockbusters soignent une pathologie, pour devenir une médecine presque sur mesure dont le médicament, dit stratifié, est adapté dans son indication et dans son dosage au métabolisme du patient. »

Les dangers d’un « déterminisme génétique »



Attention cependant à ne pas tomber dans un « déterminisme génétique », comme le rappelle Nicolas Lechopier dans « Big Data et pratiques biomédicales ». Surtout que, lorsqu’il s’agit de dépister ou de « prévoir » des cancers, le code génétique est loin de tout faire. La directrice de recherche à l’Inserm Ségolène Aymé rappelle que « l’expression du gène dépend, certes, du code, mais aussi d’autres facteurs, dits épigénétiques, qui font, par exemple, que le code est lu ou non. La régulation de l’expression des gènes est sous le contrôle d’autres gènes, mais aussi de facteurs d’environnement. Ainsi, établir la séquence d’un gène ne dit pas tout sur son fonctionnement, tant s’en faut. » Comme le résume l’éditorial du magazine Nature, « dans les maladies humaines, le génome et l’épigénome agissent de concert. Prétendre aborder la maladie en n’utilisant que l’information contenue dans le génome est un peu comme essayer de travailler avec une main attachée dans le dos ». L’expression des gènes dépend de nombreux facteurs, dont des facteurs environnementaux et les modes de vie de chaque individu.

Rappelons que les tests prédictifs indiquent – sauf maladies monogéniques – une prédisposition ou une susceptibilité de développer une maladie… qui pourrait très bien ne jamais se déclarer.

« Dans la grande majorité des pathologies dont nous nous occupons à la Pitié-Salpêtrière [...] le bénéfice médical apporté par le diagnostic présymptomatique apparaît quasiment nul [...]. Le test va bien révéler si le patient est porteur de l’anomalie génétique responsable de la maladie familiale ou s’il ne l’est pas mais, faute d’une bonne corrélation entre le génotype et le phénotype, il ne permettra pas de savoir quand la maladie va débuter, à quel âge, sous quelle forme et avec quelle sévérité. Et le plus souvent, il n’y aura pas de traitement permettant d’éviter ou de retarder l’apparition des symptômes », expliquent Delphine Héron et Marcela Gargiulo dans leur article « Tests génétiques et médecine prédictive, quels enjeux ? ».

L’angoisse du résultat de tests annonçant une maladie à venir



Si ces limites font sens dans le cas de maladies multifactorielles, les tests peuvent être hautement prédictifs dans le cas de maladies monogéniques, comme la chorée de Huntington. Dans ce cas, la mutation recherchée implique avec une probabilité extrêmement forte un développement de la maladie.

Ainsi, comme l’observe le philosophe Jérôme Porée, un test génétique peut induire la « certitude désespérée d’une vie devenue elle-même une sorte de mort », surtout lorsqu’aucun traitement préventif n’est envisageable. Sur France Culture, la professeure Marcela Gargiulo, psychologue à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière s’occupe de ces patients susceptibles de développer la maladie de Huntington, et s’interroge : « Ces tests risquent de laisser la personne sans devenir [...]. Comment vivre après le résultat ? Quelle capacité à se projeter, à construire sa vie malgré cette information qui fonctionne comme une menace ? » Ces tests s’accompagnent ainsi, pour les patients comme pour les médecins, de profondes questions éthiques : réelles lorsqu’il est tout de même possible de retarder le moment où la maladie pourrait se déclarer, terribles quand le patient s’avère totalement démuni. Des interrogations récurrentes selon Alexandra Durr, neurogénéticienne. Toujours sur France Culture, celle-ci explique : « On se pose la question à chaque consultation, va-t-on nuire à cette personne qui nous fait cette demande ? Certaines personnes, qui ont mal vécu le test ou l’annonce nous ont reproché de mal faire. [...] Il faut prendre individuellement la dimension de la nuisance ou du bénéfice que ce test peut apporter. »

Ces tests sont aujourd’hui fortement encadrés par les lois de bioéthique de 1994, autour de six principes : bénéfice, autonomie, choix éclairé, confidentialité, droit de ne pas savoir et égalité. Entre autres, le test ne peut être demandé qu’à titre individuel et par une personne majeure. Mais ces précautions sont-elles suffisantes et prennent-elles assez en compte les effets psychologiques de telles informations ?

Le flou entre pathologique et normalité : vers une « odyssée diagnostique  » ?



« Le dépistage, en basculant dans une logique prédictive, permet la détection de nouveau-nés qui ne sont pas malades mais présentent une anormalité génétique. On assiste alors à la création d’une multitude de catégories intermédiaires entre le normal et le pathologique, qui se révèlent à bien des égards problématiques », assurent Chloé Langeard et Guy Minguet, auteurs de l’article « Standardisation des mesures du risque pathologique et individualisation de la prise en charge », portant sur le dépistage néonatal de la mucoviscidose. Faux positifs, faux négatifs, « formes frontières ou modérées de la maladie », palette de mutations... Généraliser la recherche de mutation ADN pour dépister cette pathologie peut certes permettre une prise en charge précoce des nouveaux-nés atteints, mais crée également une « odyssée diagnostique ». En effet, à la suite de ces tests massifs, les chercheurs expliquent que « les pédiatres cliniciens sont confrontés à des situations de plus en plus inédites qui empêchent de caractériser sur le mode binaire les résultats (positif/négatif) et l’état du sujet (malade/bienportant) ».

Les effets pervers de la médecine « prédictive »



« Si, à l’avenir, on se met à chercher tout et n’importe quoi chez des individus bien portants, on va créer de plus en plus de catégories de personnes à risque », fait remarquer Ilana Löwy. Et l’historienne de la médecine d’évoquer cette médecine qui maintient des personnes « suspendues entre bonne santé et suspicion de maladie, parfois pendant des années, alors qu’elles ne présentent aucun symptôme ».

Selon le philosophe des sciences Nicolas Lechopier, « il convient donc plutôt d’insister sur le fait qu’être exposé aux polluants explique la genèse de certains cancers. Clarifions les rapports entre génétique et prévention. L’enjeu n’est pas seulement de recruter les bons patients et à temps, mais de déployer une véritable politique de prévention primaire. »

Car à trop faire porter d’espoir sur une médecine prédictive basée sur l’analyse génétique, ne risque-t-on pas de consacrer moins de budget aux politiques de prévention ? En effet, selon l’Organisation de coopération et de développement économique, les dépenses de prévention en France ne représentaient en 2014 qu’environ 2% des dépenses courantes de santé, contre 3% en moyenne dans les pays de l’Union européenne.

Comme le souligne l’opération déjà mentionnée de l’actrice Angelina Jolie en 2015, l’analyse du génome des individus pourrait aboutir à une médecine à plusieurs vitesses, où l’individu devrait supporter seul la charge de sa maladie. Avec des risques de plus grandes inégalités devant la santé, ainsi que des bénéfices, mais aussi des effets pervers potentiels, en termes de responsabilisation : « Le patient est incontestablement responsabilisé dans la mesure où il a la possibilité d’adapter son mode de vie à sa spécificité génétique. Par exemple une personne dont les données génétiques révèlent une prédisposition au diabète est incitée à modifier ses habitudes alimentaires [...]. La personne devient alors actrice de sa propre santé à tel point que l’apparition de la maladie à laquelle la personne se savait prédisposée pourrait être considérée comme une faute qui lui serait imputable », souligne Sophie Paricard.
Et si la maladie se déclenche, le patient pourrait-il être sanctionné ? En définitive, la question fondamentale que pose la médecine prédictive, basée sur l’analyse de notre génome, est : quel est le statut de notre corps numérique, pure virtualité, face à notre corps bien réel, vivant et souffrant ?


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