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Dossier 09/10/2017

L’accès à la médecine

Le développement de la télémédecine, l’apparition de nombreuses applications et plateformes offrent-ils de vraies solutions aux problèmes que pose l’accès de la médecine à tous, aussi bien en France que dans le monde ? Une plus grande efficacité, notamment grâce au partage des données, va-t-elle permettre une démocratisation des traitements ? Ou bien, à l’inverse, la « médecine personnalisée » ne risque-t-elle pas de s’avérer trop coûteuse pour certains patients, avec comme conséquence la création de nouvelles inégalités sanitaires ?

On connaissait SOS Médecins, il y a désormais une application pour les remplacer. Disponible en France depuis le printemps 2017, Docadom propose de mettre en relation, via un smartphone ou un PC, un patient et un docteur. Selon Pierre Blanchard, directeur général de la start-up, « il sera possible de solliciter la venue d'un médecin généraliste à son domicile "en trois clics", en renseignant son adresse et ses coordonnées de carte bancaire. » Prix de la consultation et délai d'intervention sont calculés par un algorithme et un système de géolocalisation identifiant le médecin à même de se rendre le plus rapidement au domicile. Serait-ce là l’une des solutions aux soucis d’accès aux soins d’une bonne part de la population ? Notamment dans des territoires où des médecins manquent ? Et plus largement, dans quelle mesure l’usage des outils numériques, par les médecins comme par les patients, peut-il contribuer à résoudre ces enjeux de l’accès à la médecine ?

En effet, le concept de Docadom, tel que décrit par son argumentaire, « est né d’un triple constat : la difficulté grandissante de trouver rapidement une consultation ; la saturation des urgences ; la baisse du nombre d’installations de médecins. Il y avait là un “gap” que nous comblons en nous positionnant comme une offre complémentaire de soins » Moyennant 10% prélevé sur le prix de la consultation, Docadom se propose donc de pallier aux défauts d’organisation du système de santé. Faut-il se réjouir de la rationalisation de l’offre et de la demande dans un domaine où les structures médicales peinent à inventer de nouveaux modèles, plus efficients et plus efficaces pour prendre en charge notre santé ? Ou bien s’alarmer de ce que nous pourrions appeler une uberisation de l’urgence médicale ? Répondre à ces questions, puis élargir le propos aux promesses et limites du numérique sous cet angle de l’égalité devant la santé, suppose dans un premier temps de poser les enjeux de l’accès à la médecine en France et dans le monde...

Les inégalités sanitaires au sein des pays développés



Pour préserver une égalité des soins, la question primordiale, aujourd’hui, est celle de la disparition du désert sanitaire. Un rapide tour de France montre que l’on n’est pas soigné partout de la même façon. Ainsi, dans le Tonnerrois, il faut faire des kilomètres pour trouver un médecin généraliste. Statistiquement, la région Normandie affiche 1 587 cabinets médicaux individuels et 2 447 cabinets partagés par plusieurs praticiens pour un total, hôpitaux compris, de 9 691 médecins. Par comparaison, la région Provence Alpes Côte d’Azur offre 4968 cabinets individuels et 5 408 cabinets partagés pour un total de 20 316 médecins.

La carte proposée par Hoscare présente le maillage des urgences sur le territoire national. Elle rend flagrante la difficulté qu’il y a être prise en charge en moins de trente minutes dans la région limousine, alors que l’offre est à l’inverse « pléthorique » entre Grenoble et Annecy. On voit donc apparaître un paysage sanitaire français où des régions surmédicalisées en côtoient d’autres, presque abandonnées.

Le renoncement aux soins faute de moyens



Les inégalités sanitaires ne sont pas uniquement la conséquence d’une évolution démographique peu anticipée, elle va aussi de pair avec l’émergence des inégalités sociales. Aboutissement d’une crise économique profonde, certaines populations ne recourent plus à leurs droits légitimes en matière de santé. Selon une enquête de l'Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore), mandatée par la Caisse nationale d'assurance-maladie et publiée en mars 2017, 26,5% des assurés sociaux auraient renoncé à se faire soigner en 2016. Autre chiffre de ce sondage réalisé sur 29.000 personnes s’étant présentées dans dix-huit caisses primaires : environ 39% des assurés interrogés auraient fait une croix sur des prothèses dentaires (sans plafond tarifaire jusqu'en 2017) ; 34 % se seraient passés de soins dentaires de « base », aux tarifs pourtant régulés ; viendraient ensuite les consultations de spécialistes (27%), l'ophtalmologie (20%) et les lunettes (19%).

En France, plus le niveau de vie est bas, plus la santé est mauvaise. À 35 ans, un cadre peut espérer vivre 6,3 ans de plus qu’un ouvrier. Les chiffres plus anciens de l’Insee ou de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) confirment le constat de l’Observatoire des non-recours aux droits et services, comme quoi une part croissante de la population renonce à se faire soigner. En effet, ces chiffres varient pour l’année 2011 entre 10% (Insee) et 26% (IRDES), et pour 2013 entre 21% (Insee) et 36% (IRDES). Ces importantes variations s’expliquent par la façon de poser la question lors des enquêtes : plus la question est précise, plus le taux est élevé. Quoi qu’il en soit, même dans l’hypothèse optimiste, l’indicateur montre une claire tendance à la hausse du nombre de personnes choisissant de ne pas se faire soigner, ne profitant donc pas de leurs droits en la matière.

Les inégalités nord sud devant la santé



Le fossé sanitaire et les inégalités sociales à la surface de la planète ont partout des conséquences dramatiques, notamment sur le plan familial. Ainsi, dans les ménages les plus pauvres, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est près de deux fois plus élevé que dans les ménages les plus riches. Et ils ont deux fois plus de risques d’avoir une croissance retardée. Selon la Banque mondiale, 400 millions de personnes dans le monde n’avaient pas accès, en 2016, aux services de santé les plus élémentaires. L’Éthiopie ne compte ainsi que 3 médecins pour 100 000 habitants quand la France en dénombre 332 pour 100 000 (OMS, 2016).

Mais des solutions simples et peu onéreuses émergent. En Afrique, 500 millions de personnes disposent d’un mobile, soit moins d’un Africain sur deux, ce qui limite la portée des initiatives, même si ce chiffre augmente régulièrement. Les organisations caritatives et de santé ont commencé à les utiliser pour faire reculer les disparités d’accès aux soins fondamentaux. Grâce à un simple téléphone, il est aujourd’hui possible de suivre l’état physique d’individus isolés ne disposant pas du maillage sanitaire nécessaire à une prise en charge rapide. C’est par exemple ce que propose le dispositif RapidSMS (créé par l’Unicef), permettant à des femmes enceintes d’être accompagnées par des bénévoles, via l’utilisation de téléphones mobiles très peu chers – par SMS, donc sans nécessité d’un smartphone. Cela ne remplace pas le médecin, mais peut faire gagner du temps dans l’établissement du diagnostic.

Les bienfaits potentiels de l’outil génomique



Aujourd’hui la puissance de calcul vient aussi à l’aide des patients et des médecins via l’utilisation d’un autre outil qui semblait encore invraisemblable il y a ne serait-ce qu’une génération : le séquençage de l’ADN. Son coût s’est en effet effondré, passant en hôpital de plus de 10 millions de dollars en 2007 à 1000 dollars en 2017, voire jusque 100 ou 200 dollars via des entreprises privés, dans un format quelque peu « simplifié ». Or il permet aujourd’hui, dans un délai court, d’identifier les altérations génétiques d’un malade. Prenons le cas d’Isabelle B., chez qui on diagnostique un cancer du poumon, non-fumeur, à petites cellules. En deux mois, après prélèvement de matériel cellulaire sur sa tumeur, le séquençage révèle une anomalie de type ROS1. Cette spécificité génétique de sa tumeur lui offre l’opportunité d’accéder à un traitement ciblé. La précision de l’identification permet à la patiente d’échapper aux chimiothérapies en leur substituant la simple prise quotidienne de deux gélules d’une nouvelle molécule, le Crizotinib.

Les coûts du progrès menacent-ils la médecine pour tous ?



Mais de telles avancées, qui concernent aussi les leucémies ou les cancers du sein, certes inespérées quand on sait ce qu’était le traitement du cancer il y a encore dix ans, menace de fragiliser un système de santé que mine l’explosion des coûts. En effet le traitement par Zilkori, nom commercial du Crizotinib, coûte 800 euros par jour, soit 292 000 euros annuels. En France, il est remboursé par la Sécurité sociale. C’est une précieuse exception. Dans nombre de pays ne partageant pas notre couverture sociale, Isabelle B. devrait souscrire une coûteuse assurance privée qui lui aurait sans doute déjà contrainte d’hypothéquer son domicile.

Ce rappel économique est un point crucial. L’hyper précision thérapeutique, forcément dépendante de l'industrie vus la complexité et le prix des recherches, soulève un redoutable choix de société. La santé, à quel prix et pour qui ? Alors que le numérique tend à renforcer le transfert vers le secteur privé de l’innovation médicale, ne risque-t-on pas d’aller vers une médecine strictement soumise aux actionnaires des grands groupes pharmaceutiques ? Ce serait alors l’inverse même de la Sécurité sociale, née d’une nécessité de solidarité voulue et assumée depuis 1945. Rappelons l’essence de ce contrat social : les biens portants payent pour les malades ; les riches payent pour les moins riches ; les jeunes payent pour les anciens.

Soigner mieux pour soigner plus de personnes ?



La montée en puissance de l’informatisation dans la médecine de ville comme dans la médecine d’hôpital génère une quantité pharamineuse de données. Celles-ci sont précieuses pour améliorer les décisions médicales, soigner mieux et plus vite. Il est possible de profiter de cette nouvelle efficience pour soigner plus de gens au bon moment. Ce moulinage des données médicales par des algorithmes offre d’ores et déjà des résultats spectaculaires.

Un exemple parlant est celui de l’hôpital Sahlgrenska, en Suède, dont le service d’orthopédie a choisi l’analytique des données pour la gestion de ses patients, Soit un système prenant en compte beaucoup plus de détails, en particulier médicaux et régulièrement mis à jour, que les classiques logiciels de gestion et prises de rendez-vous. Avec comme conséquence positive la réduction de 18% des effets indésirables. Les réinterventions ont chuté de 17%, libérant le temps des chirurgiens qui ont ainsi pu accroitre leurs interventions de 44% supplémentaires, tout en réduisant de 40 jours le temps d’attente pour les opérations de la hanche et du genou. Cette gestion de simples rendez-vous par la puissance de calcul permet de traiter mieux, mais aussi d’accueillir et de soigner davantage de patients.

De l’usage des applis de télémédecine professionnelle



L’arrivée de Docadom sur le « marché » de la médecine n’est qu’une parmi les nouveautés permises par les nouvelles technologiques. Sans aller jusqu’à parler d’ubérisation, les services de santé dématérialisés, accessibles via un ordinateur ou un téléphone mobile ne cessent de se multiplier. Citons par exemple des plateformes d’information ou de prise de rendez-vous comme Doctolib ou Mondocteur , les sites de vente en ligne de médicaments (1001pharmacies ) et d’optique, ou encore les annuaires spécialisés (pagesmed).

Mais c’est en tant que réponses très opérationnelles aux déserts médicaux que les applications de télémédecine professionnelle ont sans doute l’avenir le plus prometteur. L’on pourrait citer le CardioPad, inventée et développée par un jeune Camerounais : cette tablette utilisée par des médecins non spécialisés, des infirmiers et infirmières, voire de simples acteurs sociaux, permet de faire face au manque de cardiologues d’un pays qui ne compte que 31 cardiologues pour une population d’environ 18 millions d’habitants, soit 1,7 spécialiste par million d’habitants (voir l’article « Quels médecins (connectés) ?  »). Autre exemple fort : l’application gratuite Medic Mobile aide les « travailleurs de la santé », les soignants et aides-soignants, les sages-femmes, et plus largement les communautés villageoises de vingt-trois pays d’Afrique et d’Amérique du Sud afin qu’ils puissent faire des diagnostics voire dans certains cas proposer des soins dans l’urgence.

Clé de l’accès à la connaissance sur sa maladie : les applications de mise en relation des patients



Sur un autre registre, les communautés de patients souffrant de pathologies chroniques (Carenity , Patientsworld ) partagent des informations sur leurs maladies, les médicaments pris, les effets secondaires rencontrés, etc. Ainsi rendent-elles les savoirs en matière de santé plus accessibles que par le passé.

Thyroide.com met ainsi en relation des opérés et des malades qui s’entraident dans leurs parcours médical, se rassurent et partagent leurs expériences et leurs connaissances. C’est là un atout psychologique essentiel pour la prise en charge intime de sa maladie, à l’heure où la machine hospitalière, chaque jour plus efficiente et sophistiquée, tend parfois à s’abstraire du lien humain pour ne mettre en avant que sa technicité, souvent froide et impersonnelle. Les applis médicales de ce type, faisant écho à ce « patient sachant  » de plus en plus au fait des détails de sa maladie, permettent donc de retisser du lien au moment où la maladie n’en rend la nécessité que plus urgente.

Une plus grande transparence quant à l’offre de soins



L’accès élargi aux données de santé peut également renforcer la démocratie sanitaire en rendant les politiques publiques de santé plus transparentes. Par retour, elle permet aux associations de patients de peser sur celles-ci. Ainsi l’association de patients malades du rein Renaloo a voulu comprendre qui étaient, parmi les patients atteints d’insuffisance rénale terminale, les bénéficiaires prioritaires de greffe du rein, un traitement plus efficace et moins couteux pour l’Assurance maladie que les dialyses. Faute d’accès aux SNIIRAM , la base de données de la Sécurité Sociale qui comprend notamment la base de données des remboursements effectués par la CNAM, la caisse nationale d’assurance maladie, elle a dû commanditer une étude à des chercheurs, ce qui lui a permis de confirmer son hypothèse : il existe de profondes inégalités sociales dans l’accès à la greffe. Elle a pu pointer du doigt les attitudes des hôpitaux et des cliniques privilégiant la dialyse qui leur apporte des revenus récurrents et confortables. Une analyse qui aurait pu être menée plus tôt et avec plus de transparence.

La médecine en open source



Dans l’univers économique de la santé, constitué de brevets et de surveillance réglementaire, le développement d’approches autres, invitant par exemple à une recherche low-tech, réplicable et libre de droit, est une authentique révolution épistémologique. Les projets existent, comme celui d’échographie low-cost EchoPen incubé à La Paillasse . EchoPen fait se rencontrer la technologie du smartphone et les nécessités de l’urgence médicale. En effet le nombre de patients ayant accès à l’examen échographique est largement insuffisant car cette ressource coûteuse est réservée aux radiologues. Il existe déjà des dispositifs ultra-portables, mais au prix prohibitif. L’écho-stéthoscope open source devrait offrir de nouvelles ressources aux généralistes dans les déserts médicaux ou dans le cadre de missions humanitaires. Il permettrait de faire rapidement le tri entre urgence vitale et fausses alertes. L’application gratuite Medic Mobile, auparavant citée, est d’ailleurs elle-même en open source.

Autre extension du domaine geek à l’univers médical, le projet Maker Nurse . Issu du mouvement des makers (« ceux qui font », autrement dit potentiellement tout le monde), il abaisse les barrières entre une idée et son application. Maker Nurse connecte les bonnes idées des infirmières et infirmiers avec les « bricoleurs » qui ont, eux, le plein soutien du MIT. Maker Nurse fournit les machines et forme les personnels au sein des Maker Health Spaces. Ces espaces, implantés à l’intérieur même de l’hôpital, sont pourvus des outils des meilleurs fablabs et mis à disposition des soignants pour imaginer et fabriquer les outils qui faciliteront la vie des soignés. Un coordinateur familiarise les participants avec les outils (imprimante 3D, découpe laser, etc.). Maker Nurse, dont l’équivalent japonais s’appelle Fab Nurse , a déjà inventé un compteur de cachets, un berceau berceur mécanisé et programmable, un lit douche et même une boîte de médicament qui brille dans le noir…

Mais cette médecine « geek » demeure encore marginale. Elle nécessite en outre de nouvelles formes de garanties et de processus de validation. Ainsi, alors qu’on songe déjà à imprimer en 3D chez soi des médicaments, qui sera le garant de leur qualité et de leur innocuité ? Après le boom, dans les années 2000, des startups de biotechnologie, c’est dans la naissance de cette médecine « open », sans doute à réguler de façon précise, que réside peut-être une part de notre future santé, ce « sentiment de bien-être psychologique et social » ainsi que la définit l’Organisation Mondiale de la Santé.


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